En 2019, el Grupo de Trabajo para la Fase Preanalítica (WG-PRE) de la European Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine desarrolló una lista de comprobación específica -denominada PREDICT- enfocada a cómo prevenir errores diagnósticos preanalíticos en ensayos clínicos. Esta lista de comprobación se centra especialmente en cubrir los aspectos preanalíticos más importantes de la gestión de las muestras de sangre en los estudios clínicos: 

• Selección de pruebas.
• Preparación del paciente.
• Recogida de muestras.
• Gestión y almacenamiento. 
• Transporte de muestras.
• Recuperación de la muestra antes de la prueba. 

Errores de laboratorio

A veces ocurren errores, incluso en el diagnóstico de laboratorio. Aunque se ha trabajado mucho en mejorar la estandarización y la armonización de las diversas actividades del proceso de testeo de pruebas, lo que ha hecho de las pruebas de diagnóstico in vitro un entorno relativamente seguro en comparación con otras disciplinas de diagnóstico, persisten algunas casuísticas de error, la mayoría de las cuales se originan en actividades extraanalíticas. 

La mayoría de estos errores (aproximadamente el 60-70%) son el resultado de actividades manuales intensivas en la fase preanalítica, seguidas de errores postanalíticos (aproximadamente el 20-30%) y errores analíticos. Las diversas consecuencias de estos posibles errores suponen un mayor riesgo para el paciente y el despilfarro de recursos económicos, así como problemas organizativos dentro y fuera del laboratorio.

Así pues, teniendo en cuenta que existe un riesgo tangible de que algunos estudios clínicos no generen los resultados óptimos debido a los errores de laboratorio, se debe considerar la calidad preanalítica como un requisito esencial en los ensayos clínicos, incluidos los derivados de la fase preanalítica. 

Pruebas de laboratorio en ensayos clínicos

Los diagnósticos de laboratorio desempeñan un papel esencial en los ensayos clínicos ya que muchas pruebas diagnósticas se utilizan para definir si el participante de un estudio cumple o no los criterios de elegibilidad. Además, también se utilizan para evaluar los valores de referencia de muchos parámetros que luego pueden ser modificados por la intervención clínica, así como para demostrar la eficacia de los productos en investigación o para controlar la seguridad de los participantes de un estudio durante todo el ensayo clínico.

La adopción de requisitos preanalíticos estrictos es tan obligatoria para las pruebas de diagnóstico clínico como para los ensayos clínicos, ya que el riesgo de errores en este último escenario puede generar varias consecuencias desfavorables. Por ejemplo, el rechazo de muestras por falta de conformidad en la fase preanalítica podría dar lugar posteriormente a la exclusión no sólo de las muestras específicas, sino también de todos los datos del individuo implicado.

Fracasos de los ensayos clínicos

Existen pruebas consolidadas de que el riesgo de obtener un resultado engañoso en un ensayo clínico (sea positivo o negativo) es especialmente elevado. De hecho, son muchos los factores que conducen al fracaso de un ensayo clínico, más allá de la falta de eficacia o los problemas de seguridad de la intervención, los errores provienen de:

• Una respuesta humana a las intervenciones diferente de la observada en modelos preclínicos. 
• Falta de recursos humanos y/o económicos.
• Diseño deficiente del estudio.
• Selección imprecisa del centro.
• Malas cifras de reclutamiento o gran número de abandonos.
• Problemas de seguridad del paciente. 
• Mala ejecución del estudio o análisis (estadístico) inadecuado de los datos. 

Entre estos diversos factores, los errores de diagnóstico (incluidos, por tanto, los errores preanalíticos) suelen pasarse por alto como posible causa del fracaso de los ensayos clínicos, a pesar de las nuevas pruebas que parecen indicar lo contrario.

En un informe reciente publicado por Schultze e Irizarry, las principales fuentes de incertidumbre en los datos de laboratorio generados en el marco de estudios de evaluación de la seguridad son:

• El desconocimiento de los procedimientos normalizados de trabajo (PNT).
• La identificación errónea de las muestras.
• El mal funcionamiento del equipo. 
• Fallos en el control de calidad. 
• Interferencias en las pruebas. 

Cabe señalar que también se ha destacado el riesgo de fracaso de los ensayos clínicos por el retraso en el procesamiento de las muestras de sangre para las pruebas de glucosa. De hecho, los tubos de sangre, que no pueden centrifugarse hasta 24 horas después de la flebotomía, experimentan un descenso gradual (espurio) de la concentración de glucosa, lo que finalmente puede perjudicar la interpretación de los datos para evaluar el estado de salud de los posibles participantes en el estudio. En los ensayos multicéntricos, el uso de diferentes tipos de tubos de extracción de sangre o de aditivos puede ser fuente de resultados divergentes, lo que repercutiría en gran medida en la evaluación estadística.

Además, se han aportado pruebas que demuestran que el uso de procedimientos preanalíticos inadecuados o el descuido de los PNT para la recogida, procesamiento y almacenamiento de bioespecímenes puede generar un sesgo negativo en los resultados experimentales y también podría perjudicar la reproducibilidad de los datos científicos.

En este contexto, es crucial disponer de un sistema estandarizado de recogida y documentación de todas las condiciones preanalíticas durante el proceso de preparación del paciente, recogida y almacenamiento de bioespecímenes para poder excluir cualquier sesgo preanalítico en los resultados de futuros estudios. En particular, el riesgo acumulativo de sesgo preanalítico aumenta gradualmente en paralelo con la complejidad del estudio, siendo menor en estudios unicéntricos, intermedio en estudios multicéntricos caracterizados por múltiples lugares de recogida periférica y pruebas locales, y previsiblemente mayor en estudios multicéntricos, en los que hay muchos lugares de recogida periférica y un único laboratorio de referencia (es decir, pruebas centralizadas). En este último caso, no sólo es necesario estandarizar los procedimientos locales de recogida y manipulación de las muestras de sangre, sino también armonizar estrictamente la gestión local y el transporte de las muestras a los laboratorios de referencia.

Gestión de la variabilidad preanalítica en los ensayos clínicos

No hay directrices disponibles sobre cómo gestionar la variabilidad preanalítica en los estudios clínicos y no hay indicaciones específicas para estandarizar o armonizar los diferentes pasos preanalíticos dentro de un ensayo clínico, ya sea unicéntrico o multicéntrico. Por todas estas razones, se ha desarrollado la lista de comprobación PREDICT. 

Selección de pruebas

La selección más adecuada de las pruebas de laboratorio es tan crítica en la práctica clínica habitual como en los ensayos clínicos. En el caso de estos últimos, es bastante frecuente la revisión de protocolos de estudio, incluyendo pruebas obsoletas, redundantes e incluso inútiles, debido a la persistencia de viejos hábitos -junto con conocimientos inadecuados o insuficientemente actualizados sobre la significación de las pruebas- a la hora de redactar los protocolos. El uso de las investigaciones de laboratorio más apropiadas y actualizadas en los ensayos clínicos -debido a su uso potencial para establecer la elegibilidad de los participantes, para identificar los efectos secundarios y para definir los resultados clínicos- debe considerarse tan obligatorio aquí como lo es en la práctica clínica habitual.

La metodología analítica también debe seleccionarse en función del objetivo de la prueba, identificando así de antemano si se va a utilizar para el cribado, el diagnóstico, el pronóstico, la monitorización terapéutica o el seguimiento. De este modo, el análisis, la técnica analítica y los puntos de corte de la concentración de la prueba pueden seleccionarse en función del rendimiento diagnóstico y personalizarse para el uso previsto del protocolo de estudio.

Preparación del paciente

Es esencial que el proceso de preparación del paciente para la recogida de muestras esté normalizado. Esto implicará la estandarización precisa de la extracción de sangre de un paciente a otro cuando las muestras se extraigan en un único centro, pero también cuando la sangre se extraiga de diferentes centros, es esencial un proceso estandarizado. Esto requerirá la recogida precisa de información clínica, seguida de una estandarización estricta del tiempo de ayuno, el tiempo de extracción, la abstinencia de fumar cigarrillos y beber café, y un periodo de descanso antes de la extracción de sangre; el paciente también necesita estar en una posición estandarizada durante la toma de muestras.

Recogida y manipulación de muestras de sangre

El protocolo del estudio contendrá indicaciones claras sobre el tipo y el volumen de la muestra, la matriz de la muestra, el dispositivo de extracción de sangre y los tubos/aditivos de extracción de sangre, así como el momento de la aplicación del torniquete, el lugar preferido para la venopunción, el orden de extracción y la mezcla de las muestras. El uso de dispositivos automáticos idénticos de etiquetado de tubos es una opción razonable para mejorar la estandarización.

Preparación, transporte y/o almacenamiento de la muestra de sangre

El riesgo de sesgo analítico es menor con las pruebas centralizadas, pero el análisis local limitaría el riesgo de sesgo preanalítico derivado del transporte de las muestras. Ambas soluciones son adecuadas, siempre que se disponga de un protocolo detallado que contenga procedimientos analíticos o preanalíticos estandarizados con precisión. Para aquellos ensayos clínicos que impliquen el envío de muestras desde centros de recogida remotos al laboratorio de referencia, es esencial centrifugar localmente las muestras cuando exista un riesgo tangible de que la estabilidad de los analitos en suero o plasma pueda verse comprometida durante el transporte. Tanto si la centrifugación se realiza localmente como en el laboratorio de referencia, las condiciones de centrifugación deben normalizarse, y el suero o el plasma deben separarse lo antes posible tras la centrifugación.

Las condiciones de transporte de las muestras (es decir, tiempo y temperatura) deben normalizarse, registrarse y controlarse con precisión. En el caso de las muestras cuyo análisis no pueda realizarse inmediatamente, deben almacenarse de acuerdo con las pruebas disponibles, en términos de estabilidad del analito a diferentes temperaturas y períodos de almacenamiento. Normalmente deben evitarse los ciclos repetidos de congelación y descongelación, preferiblemente alicuotando las muestras en volúmenes que se ajusten a las necesidades analíticas antes de almacenarlas, de acuerdo con el protocolo del estudio.

Herramientas como la plataforma desarrollada por Groenlandia Tech garantizan la trazabilidad en procesos logísticos de este tipo. La plataforma cuenta además con la nevera Nuuk como elemento clave: se trata de un dispositivo que incorpora un sistema de control en tiempo real que optimiza el proceso logístico, mejora la seguridad del contenido y reduce los costes de laboratorio.

Nuuk garantiza varios aspectos, como el control en tiempo real de la temperatura interior, lleva incorporado un sistema de alertas -informa sobre posibles impactos o daños en el proceso de transporte-, ofrece un control de acceso total donde sólo el usuario inicial y el destinatario final pueden acceder al contenido en su interior y cuenta con una tecnología de refrigeración adaptable a diferentes rangos de temperatura.

Recuperación de muestras antes de la prueba

Por último, en aquellos ensayos clínicos que impliquen el uso de biobancos para el almacenamiento a largo plazo de material biológico, la recuperación de muestras antes de la prueba puede ser una cuestión crítica adicional. Se recomienda que los PNT se pongan a disposición de todos los laboratorios participantes, con el objetivo de estandarizar los procedimientos utilizados para la preparación de muestras para las pruebas; también deben incluir procedimientos para la descongelación y mezcla de muestras, así como indicaciones claras de que las muestras inadecuadas no deben analizarse. Esto es especialmente importante en el caso de las muestras hemolizadas, que son la primera causa de supresión de pruebas en los laboratorios clínicos.

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